2003年度 森泰吉郎記念研究振興基金 報告書

「福祉サービスにおける第三者評価結果の適正な活用に関する研究」

 

政策・メディア研究科 修士課程2年

80232318 中島 民恵子

 

1.はじめに

 

森基金申請時には、「福祉サービスにおける第三者評価結果の適正な活用に関する研究」として、平成14年度から他の福祉サービスに先駆けて義務化されたグループホームの外部評価[1]に注目して評価結果の適正な活用に関して検討する予定であった。

 しかし、まだ外部評価は義務付けされてから日も浅く、外部評価が実施され評価結果が公表されるまでには当初予定していたよりもより多くの時間を要することが研究を進めていく中で明らかとなった。これらの経緯を踏まえ、14年度に実施したホームに対してアンケート調査を行うことが難しいと判断した。

 そのため、本研究においては、グループホームの外部評価が義務付けとなる基盤となった、平成11年度から13年度に行われたグループホームにおけるサービス評価モデル事業に参加したグループホームに対するヒアリング調査および文献調査を基本として、評価にどのように取り組み、どのように活かしたのかを主軸に検討を行った。

 

2.グループホームにおけるサービス評価の動向

 

1)グループホームにおけるサービス評価の概要

介護サービスにおける自己評価および第三者評価に関しては、様々な主体によって評価システムの構築が試みられている。その中で、他のあらゆる福祉サービスに先駆けて、20013月に厚生労働省は「痴呆性高齢者グループホームの適正な普及について」の通知において、グループホームの質を確保するための方策として自己評価を義務付け、さらに、翌年の20027月の「「痴呆性高齢者グループホームの適正な普及について」の一部改正について」通知において外部評価を義務付けた。具体的には、「グループホームにおいて提供されるサービス内容等に係る基準第163条第6項に定める質の評価として、「各都道府県の定める基準に基づき、まず自ら評価を行った上で、各都道府県が選定した評価機関の実施するサービス評価を受け、その評価結果を踏まえて総括的な評価を行い、また、評価の実施を担保する観点から、それらの結果を入居(申込)者及びその家族に対して開示しなければならないこととする[2]」と示されている。平成17年度以降からは全国の全グループホームは原則1年に1回の自己評価ならびに外部評価を実施し、その結果を公開することとなった。ただし、評価実施体制を整える必要があるため、平成16年度までは経過措置として1度受ければよいとされ、都道府県で評価機関の設置が難しい場合は、高齢者痴呆介護研究・研修東京センターが評価機関としての業務を担うとされている[3]

 

2)義務化の経緯

他のサービスに先駆けての義務化には、グループホームの利用者が判断や認知能力が衰えた痴呆性高齢者であり、しかも小規模な単位で提供されるサービスであるため運営理念の方針いかによっては密室性、閉鎖的な空間となることが懸念されるといった背景を考慮してのこととされている[4]。それらを踏まえて、具体的に家庭的で少人数の介護ゆえの慣れ、親密さの中での職員の無意識の押し付け、管理の危険性を点検し、ケアサービスの質の一定水準を維持しさらなる質の確保と向上を図っていることが求められている。

しかし、これらの義務化に先駆けてグループホーム事業者同士が協力し合いながら自主的にサービス評価に取り組んできた経緯と実績も背景にある。事業者団体である、全国痴呆性高齢者グループホーム連絡協議会(現、NPO法人全国痴呆性高齢者グループホーム協会)は19998月に質の確保は一部の事業者だけの課題ではなくすべての事業者が恒常的に取り組むべき課題として、質の確保に関する全体構想をまとめ、その1つの大きな柱としてサービス評価の実施に取り組んだ。同団体は1999年から3ヵ年にわたり、サービス評価のモデル事業を展開した。それらのモデル事業の実績が、義務化された自己評価および外部評価の基盤となっている[5]

 

3)サービス評価の目的

厚生労働省はグループホームのサービス評価の目的として、「各グループホームが評価作業の一連の過程に主体的に取り組み、評価結果を基に具体的な改善や情報公開等に生かすことをとおして、良質なサービス水準を確保し、向上を図っていくことである」を掲げている。具体的には、外部評価を実施する前に行った自己評価結果と外部評価結果を対比してそれらを考察した上で、グループホーム総括的な評価を行うことを通してサービスの質の改善を図ることを目的としている。

 さらに外部評価の目的としては、外部者が定期的に訪問し、一定の評価項目に基づいてケアサービスの提供に関する実態を調査点検し、事業者と改善点を明らかにすることを通じて、以下6点が挙げられている[6]

@改善点を明確にし、改善に向けた関係者の自発的努力と体制作りを誘導する

Aケアサービス水準を一定以上に維持する

B利用者および家族の安心と満足の確保をはかる(よりより選択と利用にむけて)

 C継続的に評価を行うことを通じて、向上を促す教育的効果をねらう

 D見出された改善点を、行政等による指導や研修内容に活かす

 Eグループホームに対する社会的信頼を高める

また、これらは都道府県の行政監査や市町村の立ち入り調査とは目的を異とする。行政監査等は介護保険の指定基準水準(運営基準)が遵守されているかどうかを確認する目的で行われる一方で、サービス評価は運営基準で定める範囲よりも広範かつ高い水準に引き上げていくことを目的としている。

 

4)サービス評価体系

 サービス評価に関する項目については、厚生労働省が参考例として自己評価項目および外部評価項目を定めている。それらの選定にあたっては、先に示した全国痴呆性高齢者グループホーム協会のサービス評価のモデル事業実施における検討結果を参考としている。評価項目の構成としては、サービスの具体的な実施に関する項目として「運営理念」「生活空間づくり」「ケアサービス」「運営体制」の4領域+サービスの成果に関する項目として「サービスの成果」で構成されている。また、評価票の記入段階としては、「できている」「要改善」「評価困難」が設定されており、判断した根拠や改善に向けた気づきを記入する欄が設けられている。

 また、厚生労働省は外部評価を実施する評価機関は、都道府県が選定した複数の評価機関から事業者が選択肢し、契約行為により評価を行うものとした。評価機関は法人であること、評価を適切に行う能力を有する評価調査員を必要数確保していること、といった一定の要件を満たすことが求められている。外部評価は事業者と評価機関の契約によって実施されるため、事業者がコストを負担することになっている。さらに、評価の結果は評価機関を通して、評価結果報告書として各グループホームへ返送される。具体的には、自己評価結果と外部評価結果と家族アンケートの比較グラフおよび、評価票と評価結果概要票が返送されることにより、ホームの改善を促すこととしている。また、評価結果概要票は、社会福祉・医療事業団が運営する「保健福祉医療情報ネットワーク(WAMNET)」を通じて公開されること、グループホームの内の見やすい場所に掲示するほか、入居者の家族へ送付などを行うことを示されている。

 

3.自己評価を通して

 

自己評価の目的としては、「各グループホームが評価作業の一連の過程に主体的に取り組み、評価結果を基に具体的な改善や情報公開等をいかすことを通して、良質なサービスの水準を確保し、向上を図っていくことである」と掲げられている。ヒアリングを実施したホーム全てにおいて、自己評価実施に関して“振り返り”と“気付き”を得る機会となったことが伺われた。

実際のヒアリング調査では、

「スタッフに自己評価をさせたときに、こんな視点でみればケアの質が上がるという具体的なことが見えた。人間の尊厳、家庭的な雰囲気、その人らしい生活という、言葉では覚えているのだけれど、それを日々の生活の中でどうやって具現化していくかということが分からなかったことが、評価項目を1つ1つ見ていくことで、あぁ、こういうことをすることでケアの質が向上するんだ、こういう視点でみれば良いのかという気付きができたのがよかったですね」

「スタッフ全員にとって再度、見直しとレベル向上に役立ちましたね。このまま業務をこなしていくだけでなく、いま自分のホームがどういう感じに置かれているのだろう、どういうところが足りないのだろう、どういうところを良くやっているんだろうということが、同じ見方はできないかもしれないけれど、文章を読んで記録していくことによって、こういうことも支援の1つなんだ、気持ち的にこういうことをしていかなくてはならないんだ、こういうことも提供していかなくてはという把握ができました」

 

といったことが聞かれ、それぞれのホームで抽象的になりがちな理念や方針、グループホームにもとめられるケアのあり方に関して自己評価を実施することによってより具体化できたことが伺える。自己評価の実施は、改善へつなげるための第1ステップとしての“気付き”においては、一定の効果を引き出していることが推測される。ただし、ホームによって自己評価への取り組み方は様々であり、ホーム長が単独で実施したのみの場合やホーム長と計画作成担当者がそれぞれ評価を実施して擦りあわせを行った場合や全職員で1項目ずつ話し合いを持って評価を実施した場合などが見られた。ヒアリング調査を通して感じられたのは、スタッフが全体的に評価に関わったホームの方がより積極的に自己評価に臨み、次の改善につなげる姿勢を持っていることが伺えた。

今回のヒアリング先ではないが、評価関連の委員会において、自己評価を全スタッフで取り組んだホームの報告では、「他のスタッフの視点、考え方が分かった」「同じ立場にたって同じものを眺めているのに、実際は見えているものが違うということが分かった」と述べられており、職員同士の意識の違いを認識し、それらをどのように捉えていったらよいのか、コミュニケーションをはかる1つのツールとしての役割も果たしていることが伺えた。

また、ヒアリング調査では自己評価実施における効果は聞かれた一方で、個別の項目を細かく見ていくと項目が意図している内容が分からない、具体性がないために、評価をつける側の感覚でつけてしまう部分があったと聞かれた。その他に、この項目を実施することが必ずしも良いとは思えないなと感じる項目があるといった意見も聞かれた。

13年度においてはモデル事業の中で「評価項目への理解」を促すためのガイド集が作成されてはいるが、さらなる充実が求められていることが伺われた。自己評価実施において「項目のねらい」を明確に理解することによって更なる“気付き”を促していくことが必要であると言える。

 

4.外部評価を通して

 

外部評価を実施したホームの外部評価に対する反応は比較的多様であった。「家庭的な雰囲気ではないのではかと指摘を受けました。最初ホームを開設した時は、どんな人が入るか分からないから、ホーム長を中心とした家庭的な雰囲気はこうだろうと、自分の価値判断でやってきたけれど、欠けていると指摘されたとき、利用者中心に利用者の方の生活を考えた時に、そういう振り返りをしなかったなと思いましたね。それは、自己評価の時には気がつかなかった。外部評価の人に言われてみて、利用者中心の暮らしを中心として家庭的な雰囲気を再度見つめ直さなかったなと反省し、利用者を中心に家庭的な雰囲気は何であろうと議論しました。」といった意見が聞かれ、外部評価で言われたて大きな気付き得られたことが伺える。

その一方で、「調査員の人に指摘されたけれど、改善と言われても「あれ?」やどうやってするべきか?と思うこともありました。例えば、トイレや脱衣所などはバリアフリーだけれど、若干段差があり、そこへ添え木をしてみてはどうかと言われた。段差がない(レールはあるが)部分にどう添え木をすれば良いのか分からないと思うようなこともありましたね。」といった意見も聞かれた。また、母体法人が大きいホームでは「外部評価で指摘されたことは、外部からの意見として経営者サイドにも比較的伝えやすく、改善への具体的なアクションがはかりやすくなりますね」といった意見も聞かれた。

その他、当日の流れにおいては「書類中心になるのではなく、実際にホームの様子や雰囲気や関わりを見て、率直な意見を述べて欲しいし意見交換を十分したい」といった意見も聞かれ、より対話型の調査が臨まれていることが伺われた。

外部評価を実施することにより、ホームの中での振り返りだけでは見落としがちな日常化している事柄への指摘による“気付き”は促されていることが伺われる反面、評価調査員がより的確な調査を行っていくための調査レベル向上にはさらなる課題があることが明らかとなった。

 

5.自己評価・外部評価を通しての改善への取り組み

 

自己評価および外部評価を実施する中で、具体的に明らかになった課題に対してどのような改善への取り組みが行われたかについて以下に見ていく。

 

1)生活環境に関連する課題

・外部評価での指摘で

「居室の扉にのぞき窓があるが、入居者のプライバシーを守る上で工夫が必要ではないか」

⇒のぞき窓の部分にそれぞれ入居者の好みにあった小さなカーテンを設置(入居者家族でちょうどそういった方面の仕事をしている人がいたので、協力が得られた)

「共有スペースの明かりが足りなく、暗いのではないか」

⇒蛍光灯の種類を明るめのものへと変える。他に電源がとれるように話し合いを行った。

「トイレのドアが開いたままで中が見えやすくなってしまっている」

⇒カーテンを設置し工夫を行った

 

・外部評価の指摘で

「生活空間があまり家庭的ではないのではないか」

⇒そのひとが安心ができる共有スペースの飾りも含めて何箇所か工夫をした。半公共的な廊下や洗面所の近くに椅子を置いた。(その場に座るヒトが増え、輪が広がった)

 

比較的改善への取り組みが明確で、すぐに取り組みやすい内容として生活環境の改善が挙げられた。特に、日常の生活では慣れてしまうことで、見過ごしてしまっている生活空間に関しては、外部評価の第三者の目が入ることで指摘を受け、見直す機会につながっていることが伺われた。

 

2)家族との連携に関連する課題

・自己評価の気付きで

「介護計画の家族への相談と同意が必要ではないか」

⇒家族へ1ヶ月に1回(主に面会時)介護計画の提示し、現状をしっかりと説明するようになった。1ヶ月に1回面会に来ない場合は、介護計画と1ヶ月の様子を書いてと写真をつけてお便りを出すようになった。それらの取り組みをきっかけに入居者のホームでの日常的な生活の様子をありのままに伝えるようになり、よいところも悪いところもガラス張りにしようという話をした。また、サービス評価の結果も家族にコピーをして配布して説明も行った。

・外部評価の指摘で

「健康管理情報の家族との共有を定期的に行う必要があるのではないか」

⇒電話での報告はしていたが、定期的に文書で残して、家族に伝えることの重要性を指摘された。介護保険の請求事務の際に、月に1度は健康状態に関して手紙を送るようになった。それによって、以前よりも医療に関して家族との信頼関係が構築できた。例えば、入居時に風邪をひきやすく咳が出やすいという人がいたが、ちゃんとした報告をすることによって、受診の電話をかけても承諾をスムーズにいくようになった。

 

家族連携に関する内容は、比較的多く自己評価および外部評価の項目に含まれている。改善に取り組んだホームでは、より「継続的な」関わりを維持することで家族との信頼関係を取り組む以前に比べて構築することができていることが伺えた。単発的に取り組めばすぐに改善するという内容では決してないが、改善への取り組みがより期待される内容であった。

 

3)スタッフ間情報共有に関する課題

・自己評価での気付きで

「スタッフ採用の意見を他のスタッフに聞く必要があるのではないか(聞いて欲しい)」

⇒スタッフを採用する時に、履歴書を見せて相談するようになった。

「入居者の入退居はスタッフの意見を聞く必要があるのではないか」

⇒新しい入居者を決定する際にはスタッフにも訪問同行をしてもらうなど、意見を聞くようになった。もともとは、経験が少ないスタッフが多く、入居の判断の力量がスタッフにはまだないのではないか、相談するのは負担かなと管理者が思い、スタッフに相談しないでいた。

 

・自己評価での気付きで

「スタッフ間で入居者への対応の仕方をさらに検討・共有する必要があるのではないか」

⇒入居者ごとの個人ノートを作った。対応でうまく行かないこと(トイレ誘導などがうまくいかないけれど、など)に関して、個人ノートに記入し、スタッフ全員が意見を記入することとした。それを管理者が中心に集約して、どうしていくかということをまとめることで、どのような対応をしていくかの共有を図るようになった。

 

スタッフ間の情報共有の課題に関しては、これまでのコミュニケーション不足やそれぞれが考えを持っていながらも共有していなかったことから生まれてきており、評価を通してコミュニケーションをはかる機会となり、次の改善へのつながりとして広がっていった。少しずつの工夫により、改善される内容であることが伺えた。

 

4)改善計画シートの活用の可能性

3.や4.で検討したように、自己評価および外部評価は“気付き”や“振り返り”を行うための有効なツールとして考えられる。しかし、実際にそれらの評価結果を十分に改善に向けてのアクションにつなげていくために、改善計画シートの活用の可能性が伺われた。より現場に立脚した自己評価の取り組みと反映を、今後さらに推進していくことが求められていくであろう。

また、それらを促すための改善計画シートや改善のアクションへつながるツールの検討や開発は今後さらに必要となる。現在の改善計画シートでは改善期間を示すものがあるが、それらを期間ごとに振り返る、もしくは短期、中期、長期的なものと分類して、何が出来たのか、何が出来なかったのかを振り返るような形態をとることが有効な改善につながる1歩になるのではないかと考えられる。

改善計画においても、重要となることは、実際に立てた計画がどのように改善へと結びついたのか、それらがどのようにホームで認識されているのか、それらを次の評価にどのように結びつけていくか、結びつけていっているか、を明示的に継続的に示していくことであると考えられる。

 今後、サービス評価がグループホームの質の確保・向上を促していくためには、評価を実施した後の改善のアクションにつながりやすくなる支援が必要であろう。また、改善計画シートなどに基づき、次年度においてどのように変化していったかのかを継続的にモニターしていけるための機能も今後さらに検討されていく必要があるだろう。

 

6.まとめ

 

ヒアリングおよび文献調査を通して、実際にグループホームが自己評価や外部評価をどのように受け止め、明らかになった課題に対してどのような取り組みを行っているかを部分的ではあるが明らかにすることができた。ホームにより諸事情があるものの、評価の本来の目的である “気付き”“意識の向上”“改善へのきっかけ”としての役割を果たしていることが伺えた。しかし、それらを実際の改善につなげていくためには、ホームのさらなる意識と持ち方が問われてくるであろう。ただし、それらを改善につなげていくために行政や家族等のバックアップも今後さらに検討されることが望まれる。

ただし、今回はグループホーム事業者サイドの取り組みをヒアリングを通して調査することが中心になったが、今後は、関係する家族の受け取り方や調査員サイドについての課題に関してもより目を向け、より改善につながる評価のあり方の検討が求められていると考えられる。今後の研究課題として幅広く検討していきたい。

 

<脚注および参考文献>

1 外部評価も第三者評価も実質的には指しているものは同じであるが、グループホームにおいては「外部評価」と表現が使われているため、ここでは外部評価を用いる。

2 「「指定痴呆対応型共同生活介護(痴呆性高齢者グループホーム)の適正な普及について」の一部改正について」老発第0726003

3 2002年度は、東京都・岡山県・熊本県をのぞく全国44道府県からの依頼を受けて、評価を実施した

4「特集 動き出すグループホームの外部評価 @外部評価はサービスの質を高める絶好の機会」『介護保険情報』2002.10,p10

5 永田久美子・中島民恵子・平林景子「痴呆性高齢者グループホームにおける外部評価(東京センター方式)の目指すものと課題」『日本痴呆ケア学会誌』第22,2003

6高齢者痴呆介護研究・研修東京センター『痴呆性高齢者グループホーム評価調査員研修テキスト〜外部評価に向けて〜2002年度版』高齢者痴呆介護研究・研修東京センターサービス評価推進質,2002